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锁孔手术非常重要的一个方面是手术计划，尽管和大开颅手术相比，锁孔手术的操作技术要求简单些，但至少在初期阶段，比大开颅手术更为复杂。为此，我们主要选择那些简单的入路来练习锁孔手术，并强调使用内镜来观察这些区域。本文分享神外锁孔专栏第四期：内镜下经鼻入路精彩图谱，感谢大家阅读。本文选自原著：《PrinciplesandPracticeofKeyholeBrainSurgery》；版权归Thieme出版社。

神外锁孔专栏

神经外科常见锁孔手术入路步骤（一）

神外锁孔专栏

神经外科常见锁孔手术入路步骤（二）

神外锁孔专栏

神经外科常见锁孔手术入路步骤（三）

内镜下经鼻入路精彩图谱

---ZubairHasan

编译：阳文任，硕士，副主任医师，医院，神经介入专业。

审校：医院，神经外科，谭林琼。

内镜下经鼻入路

图1:a,b进入左鼻孔所见。1、鼻中隔；2、中鼻甲；3、下鼻甲。

图2:a,b进一步向后移动，可以看到后鼻孔。1、鼻中隔；2、中鼻甲；3、下鼻甲；4、后鼻孔。

图3:a,b经后鼻孔看到鼻咽。1、鼻中隔；2、中鼻甲；3、下鼻甲；4、后鼻孔。

图4:a,b后鼻孔上方、鼻中隔和上鼻甲之间就是蝶窦开口，可经此处进入蝶窦。1、蝶窦口。

图5:a,b该图中中鼻甲已用抓钳切除。切除中鼻甲后可以更好的使用手术器械和内窥镜。通常，内窥镜经一侧鼻腔，手术器械通过另一侧鼻腔。需要更宽的手术通道时，也可以切除鼻中隔。当上鼻甲妨碍进入蝶窦口，也要将上鼻甲折断。

图6:a,b进入右鼻孔所见。1、下鼻甲；2、中鼻甲；3、鼻中隔；4、后鼻孔。

图7:a,b经后鼻孔可以看到鼻咽(NP)和咽鼓管(ET)开口。

图8:a,b左图(a)蝶窦口打开前，右图(b)蝶窦开口被吸引器强行通过扩大后。这是蝶窦切开术的开始，下一步要切除蝶窦前壁、鼻中隔和蝶窦内的分隔。

图9:a,b蝶窦后壁。蝶窦分隔已经切除，但能看到有残余。可以看到的骨性隆起有视神经(OP)、颈内动脉海绵窦段(CP)以及二者间的视神经颈内动脉隐窝(OCR)。由于血液、蝶窦残余分隔，右侧的骨性突起模糊不清。在这里，蝶鞍(ST)、鞍结节(TS)和蝶骨平台(PS)都能看到，因此，这种入路可到达鞍区、鞍上和鞍旁区。

图10:a,b该图所见为打开筛骨垂直板和筛房后的筛板。嗅沟与其交界处相毗邻。打开筛房后到达这部分前颅底。

二内镜下经筛板入路

图1:a,b经筛板入路切除嗅沟脑膜瘤。磨除筛板、打开硬脑膜后，可看到右侧溴束。1、硬脑膜；2、嗅束；3、肿瘤。

图2:a,b部分肿瘤切除后，可以看到右额叶(LFL)和左额叶(LFL)，还有大脑前动脉的两个A2分支。1、大脑镰；2、大脑前动脉(A2)分支；3、肿瘤。

图3:a,b肿瘤切除后的瘤床(TB)。FL=额叶；IHF=纵裂。

三内镜下经鞍结节入路

图1:a,b经鞍结节入路切除鞍上颅咽管瘤。鞍结节(TS)和近端蝶骨平台(PS)磨除后的图片，显露了处理颅咽管瘤所暴露的区域。CP=颈内动脉突起；OCR=视神经颈动脉隐窝；OP=视神经突起；ST=蝶鞍。

图2:a,b切除硬脑膜后，看到颅咽管瘤囊性部分，将视交叉推向额叶(FL)。1、视交叉；2、颅咽管瘤囊性部分。

图3:a,b颅咽管瘤囊变部分切除后，视交叉和它上方的大脑前动脉清晰可见。1、大脑前动脉(A2)；2、视神经；FL=额叶。

图4:a,b用内窥镜观察视交叉下方，重点是突入三脑室内的实性肿瘤。1、视交叉；2、右侧大脑后动脉；DS=鞍背。

图5:a,b肿瘤切除后，可以看到第三脑室腔。下侧乳头体和右侧大脑后动脉是可见的。也能看到这两条视丘穿透动脉。1、前连合；2、乳头体；3、右侧大脑后动脉；4、丘脑穿动脉；MI：中间块；RT=右侧丘脑；LT=左侧丘脑。

图6:a,b另一个病人闭合的第三脑室所见如图。1、前连合；2、穹窿柱；3、室间孔；4、脉络丛；5、第三脑室后部开口；6、乳头体；LT=左侧丘脑；MI=中间块。

图7:a,b另一病人颅咽管瘤切除后的第三脑室所见。两侧的室间孔是以穹窿柱为界，没有中间块连接两侧的丘脑。1、穹窿柱；2、室间孔；3、脉络丛；LT=左侧丘脑；RT=右侧丘脑。

图8:a,b经鞍结节入路，分离丘脑后自下往上所见如图，可以看到第三脑室后方。1、松果体上隐窝处的脉络丛；2、缰连合；LT=左丘脑；RT=右丘脑。

图9:a,b经鞍结节入路切除Rathke囊肿。1、右侧大脑前动脉(A2)；2、前交通动脉；3、左侧大脑前动脉(A2)；4、视交叉；5、Rathke囊肿。

图10:a,b切除Rathke囊肿后，可以看到漏斗。1、视交叉；DS=鞍背；If=漏斗；ST=蝶鞍。

图11:a,b越过漏斗和鞍背，可以看到脚间池。此时是在右边看到的池。1、漏斗；2、右侧后交通动脉；3、右侧大脑后动脉；4、右侧动眼神经；5、右侧小脑上动脉；DS=鞍背；RPC=右侧后床突。

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